『붙임 1』        ※ 글자체, 글자크기, 글자색 등 서식변경 불가(최대한 축약기재)

군포시 기술자문위원 후보자 등록신청서															사진파일삽입
1. 지원분야 및 인적사항
지원 분야	토목구조				세부전공분야			① 콘크리트구조
								② 내진 및 구조해석
성명	홍 길 동 (한자 : 洪 吉 洞 )							생년월일			1970. 10. 10.
											(만 47세)
자택 주소	우편번호 _____		경기도 군포시 청백리길 6
전화 메일	휴대폰/ 자택		000-1111-2222 / 031-000-1111						직장			031-000-1111
	이메일		________@_____.____						팩스			031-000-2222
2. 직장
직장명		000엔지니어링				부서(or학과)				도로설계부(과)
직급(위)		팀(or 과장)장(2급)				지원분야 근무경력				15년			현재 재직기관				10년
													이전 타 기관				5년
직장주소		우편번호 _____		경기도 군포시 ___
3. 학력 ☞ 고등학교부터 최종 학력까지 기재
학위 구분	학위 취득년월			출신학교			학과 (전공분야)									졸업 구분
박사				00대학교												졸업
석사				00대학교												수료
학사				00대학교												졸업
-				00고등학교												졸업
4. 상 벌 ☞ 현 시점부터 최근 5년간 수상한 큰 상(狀)부터 2건 이내 기재
수상년월일			내 용											수여기관
2016.12.31.			군포시 000000유공											군포시장

5. 경력 및 자격현황 ☞ 현 재직기관 및 이전 타 기관 지원분야 경력(2건 이내)과 자격사항은 상위등급부터 기재
경 력	근무기간(시작~종료)			직위	근무처			주요업무
	2003.04. ~ 현재			과(팀)장	000엔지니어링			도로설계
	1998.05. ~ 2003.03.			직원	000엔지니어링			토목설계, 공무 등
자격증	취득년월			자격증 이름(등급)				인가관리기관
	2002.11.			토목기술사				국토부
	2001.09.			건축기술사				국토부
6. 각종 위원회 활동 ☞ 현 시점부터 최근 5년간 건설분야 국가 또는 자치단체 위원회 활동내용만 기재(3건 이내)
위촉기간(시작~종료)			기관명			위원회명칭			주요기능
2017.01. ~ 2017.12.			경기도청			건설기술심의위원회			건설공사 적정성 심의
7. 주요논문 및 저서 ☞ 현 시점부터 최근 5년간 논문 및 저서 기재(3건 이내) * 다만 논문이나 저서가 공저인 경우 2인 이하 공동저자 분만 기재
발표년월 (수행기간)		논문․책명					논문(책)핵심주제			출판사․게제지 (발주청)
2013.05. (2012~2013)		______ _____

※ 증빙서류 : 재직증명서, 학위증, 자격증 등 자격요건 확인가능 서류를 스캔하여 필히 파일첨부

본 신청서에 기재된 개인정보는 군포시 기술자문위원 선정 및 위원회 운영에 활용되며, 보유기간은 임기종료일까지로 이에 동의합니다.

2023년     월      일

작성자 :                (서명 또는 인)

군포시 기술자문위원회 위원장 귀하

개인정보 수집 · 이용 동의서

본인은 개인정보 보호법 제15조 및 제19조에 의하여 군포시 기술자문위원회 추천과 관련하여 제출된 개인정보를 이용함에 동의합니다.

(수집 이용 목적) 군포시 기술자문위원회 위촉

(개인정보 항목) 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일, 팩스번호, 학력, 경력 , 자격증 보유 현황

(보유 및 이용기간) 목적 외 일체 사용하지 않으며, 개인정보의 수집 및 이용목적이 종료되면 지체 없이 파기합니다.

(동의 거부권리) 본 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 위원으로 위촉될 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 ( □ 동의함     □ 동의하지 않음 )

2023년   월   일

신청인 :             (서명 또는 인)

군 포 시 장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

군포시는 개인정보 보호법 제15조 및 제18조, 제22조에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용하고자 합니다. 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

❍ 군포시는 다음 목적으로 귀하의 개인정보를 수집합니다.

- 군포시 기술자문위원 위촉, 위원회 위원관리 둥

❍ 군포시는 법률상 의무이행을 제외하고는 수집목적 외로 제3자에게 제공하지 않습니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

❍ 필수항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편, 휴대폰, 이메일, 팩스번호, 학력,

경력, 자격증 보유현황 등

❍ 선택항목 :  -

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

❍ 개인정보는 귀하께서 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며, 해당 개인정보의 수집 및 이용목적이 종료되면 지체 없이 안전하게 파기됩니다.

❍ 타 법령상 의무이행, 민원처리 등에 필요한 경우에는 보존기간을 초과하여 보유·이용될 수 있습니다.

4. 동의거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

❍ 귀하께서는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 위원 위촉 등이 제한될 수 있습니다.

5. 개인정보의 목적 외 이용

❍ 이용목적 : 우리시 위원회 관리 관련부서 서류 제출 시 등

❍ 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편, 휴대폰, 이메일, 팩스번호

❍ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위원 임기 종료 후

▣ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수항목	동의함	□	동의하지 않음	□
선택항목	동의함	□	동의하지 않음	□

▣ 개인정보의 목적외 이용에 대하여 동의하십니까?(위원회위원관리, 서한문 발송 등)

목적외 이용	동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2023년       월        일

신청인                    (서명)

군포시장 귀하

제출서류 세부안내

□ 제출서류

1. 후보자 등록신청서 1부 (붙임1 서식에 작성)

☞ 본인 서명 또는 날인한 스캔파일과 한글파일 동시 제출

2. 개인정보 수집 ․ 이용 동의서 1부 (붙임2)

3. 각종 증빙서류(재직증명서, 경력증명서, 자격증사본, 학위증명서 등) 1부

□ 세부사항

1. 제출서류를 하나의 폴더에 저장한 후 “이름_모집분야.zip” 형식의 압축파일로 제출

☞ 자격 요건에 해당하는 증빙 서류를 반드시 첨부하여야 함

☞ 증빙서류 중 재직증명서, 경력증명서는 신청일 기준 3개월 이내 발급분에 한함

☞ 등록신청서는 반드시 본인의 자필서명(도장날인) 후 스캔하여, 한글파일(hwp)과 함께 제출

2. 제출서류 목록

연번	서류명	자료형태	비고(발급기관)
1	후보자 등록신청서	한글파일
2		스캔파일	출력 후 ‘서명’란에 서명 또는 날인 후 스캔
3	개인정보 동의서	스캔파일	출력 후 ‘서명’란에 서명 또는 날인 후 스캔
4	재직증명서	스캔파일	※3개월내 발급한 증명서(직장이 없는 경우 미제출)
5	학위증명서	스캔파일
6	경력증명서	스캔파일	※3개월내 발급한 증명서
7	자격증 사본	스캔파일	한국산업인력관리공단 등(보유자만 해당)
8	위촉장 사본	스캔파일	공공기관 공문 또는 위촉장(보유자만 해당)
9	특허증, 신기술지정증서	스캔파일	특허청, 국토교통부 등(보유자만 해당)

☞ 관련 법규에 따라 발급 받은 자격증 및 관련증명서

☞ 공공기관 등이 발급한 증명서에 한하며, 관련 법규의 위임 규정이 없는 민간 기관에서 발급한 증명서는 인정 불가

☞ 기관에서 경력증명서를 발급하지 않을 경우 『국민건강보험 자격득실확인서』로 대체 가능